Genética Médica Aplicada a la Cirugía Pediátrica
Cardiotorácica
· CROMOSOMOPATÍAS (Descripción de las alteraciones
cromosómicas más importantes)
Cardiopatías Congénitas y Síndromes Malformativos-Genéticos
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Objetivos:
- Conocer las cardiopatías y síndromes malformativos-genéticos más frecuentes y sus principales manifestaciones clínicas.
- Resumir la clasificación general de las cardiopatías congénitas.
- Identificar las posibles complicaciones e implicancias familiares de las cardiopatías congénitas.
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Desarrollo del tema:
Generalidades
Las cardiopatías congénitas son
etiológicamente heterogéneas. Ellas pueden observarse como un evento aislado o
bien ocurrir en conjunción con otras malformaciones formando parte de un
síndrome. Estos pueden ser causados por anomalías cromosómicas, defectos
monogénicos o teratógenos. Estudios realizados en recién nacidos vivos (RNV)
revelan que aproximadamente 5 a 10% de las cardiopatías congénitas son una
manifestación más de una alteración cromosómica, 3 a 5% son parte de un
síndrome malformativo que se transmite según las leyes de Mendel y 1 a 2% se
debe al daño producido por un teratógeno. Resta un 80-85% cuya etiología se
asume multifactorial, causada por la interacción de genes y ambiente.
A continuación se hará una breve
reseña de los síndromes que comúnmente que se asocian a cardiopatías
congénitas. Se hará especial énfasis en los hallazgos del examen físico y al
tipo de cardiopatías que ellos presentan.
SÍNDROMES
CROMOSÓMICOS
Síndrome de Down
Es la alteración cromosómica más
frecuente en el ser humano, su incidencia es de 1/680 RNV. El diagnóstico de S.
de Down es fenotípico, los neonatos con esta condición son hipotónicos,
hiperlaxos y con piel marmórea; presentan microcefalia leve, occipucio plano,
fontanelas amplias y cabello fino; su facie es redonda, plana, con hipoplasia
medio facial, hendiduras palpebrales oblicuas hacia arriba y afuera, epicanto,
pliegue interciliar longitudinal al llanto, y pueden tener iris moteado
(manchas de Brushfield); la nariz y la boca son pequeñas y la lengua tiende a
protruir; los pabellones auriculares suelen tener el hélix plegado, el cuello
es corto y ancho con piel redundante; el tórax corto con mamilas hipoplásicas,
abdomen de pared hipotónica con diástasis de rectos anteriores; las manos cortas,
anchas con braquimesofalange del quinto dedo lo que determina la clinodactilia,
y pliegue palmar transversal único. Hay separación entre el 1° y 2° ortejo. El
diagnóstico se documenta mediante el cariograma, el que muestra un cromosoma 21
adicional (trisomía 21).
Los sujetos con S. De Down
presentan más malformaciones congénitas que la población general. Destacan las
cardiopatías congénitas, las que ocurren en 40 a 50% de estos pacientes. Las
más comunes son la comunicación interventricular perimembranosa, seguida por
canal aurículo-ventricular, ductus arterioso, comunicación interauricular y
Tetralogía de Fallot. La sobrevida ha mejorado ostensiblemente desde que ellos
son operados de los defectos cardíacos que así lo ameritan. Todos estos niños
deben ser evaluados precozmente con ecocardiografía y luego controlados
periódicamente por cardiólogo si presentan una malformación cardiovascular. La
taquipnea y falta de progreso ponderal, son signos de una descompensación
cardíaca.
Trisomía 18
Fue descrita por Edwards y col en
1960. Representa la segunda alteración cromosómica de los autosomas en los RNV.
Su incidencia es de 1/6 000 RNV, se caracteriza por retardo de crecimiento
prenatal, dismorfias craneofaciales, esternón corto, pelvis estrecha con limitación
de la abducción, talón prominente y manos empuñadas con postura distintiva de
los dedos (sobreponen el índice sobre el 3er dedo y el 5° sobre el 4°. El
cráneo es dolicocefálico, la cara menuda con aperturas palpebrales estrechas,
boca pequeña y hélix puntiagudo. El diagnóstico se confirma con el hallazgo de
una trisomía completa o parcial del cromosoma 18. Alrededor de 90% de estos
niños fallece durante el primer año de vida.
Todos tienen cardiopatía
congénita, más del 90% presenta un defecto septal ventricular, displasia
nodular polivalvular y Tetralogía de Fallot. El 10% restante tiene otras
malformaciones cardíacas como doble salida de ventrículo derecho, defecto de
cojinetes endocárdicos o lesiones obstructivas de corazón izquierdo.
Trisomía 13
El primer caso fue descrito por
Patau y col, también en 1960. Su incidencia fluctúa entre 1/5 000 a 1/12 000
RNV. Por lo general se presentan con malformaciones múltiples externas. La
combinación de fisuras orofaciales, microftalmía o anoftalmía y polidactilia post-axial
en una o todas las extremidades permite su reconocimiento. Sin embargo, a veces
el diagnóstico clínico constituye un verdadero desafío sobre todo cuando el
recién nacido no presenta fisura labial o los rasgos faciales sugerentes de
holoprosencefalia. El diagnóstico se confirma mediante el hallazgo de un
cromosoma 13 adicional.
El 80% de los pacientes tiene una
cardiopatía congénita, siendo las más comunes los defectos septales auriculares
y ventriculares, tetralogía de Fallot y displasia nodular valvular. La doble
salida de ventrículo derecho también se observa en estos pacientes, sin
embargo, la mayoría de ellos no tiene cardiopatías letales. El pronóstico vital
de esta condición es ominoso, 85 a 90% fallece durante el primer año de vida.
Síndrome de Turner
Es una de las monosomías más
frecuentes en los seres humanos nacidos vivos. La prevalencia al nacimiento es
de 1/2 000 a 1/5 000 RNV de sexo femenino. El hallazgo cromosómico es la
pérdida de parte de uno de los cromosomas sexuales o de todo éste. Se
caracteriza por estatura baja proporcionada y disgenesia gonadal.
Aproximadamente, un tercio de las afectadas se reconocen al nacer debido al
linfedema, piel redundante o membranas en el cuello. Otro tercio se reconoce en
la infancia por talla baja y el tercio restante se descubre cuando las
afectadas no presentan el desarrollo puberal o bien por esterilidad primaria.
Entre sus dismorfias destacan epicanto, pabellones auriculares rotados hacia
atrás, cuello ancho, corto con pterigion, implantación baja del pelo, tórax
ancho como en escudo, mamilas separadas, cubito valgo, manos y pies con
linfedema, uñas angostas y cóncavas. Su desarrollo psicomotor y coeficiente
intelectual son normales.
De estas pacientes 35% tienen una
malformación cardiovascular, siendo las más frecuentes las lesiones
obstructivas del corazón izquierdo: válvula aórtica bicúspide (50%), coartación
aórtica (15-20%), estenosis válvula aórtica e hipoplasia de ventrículo
izquierdo. La coartación de la aorta puede manifestarse como un shock
cardiogénico en la primera semana de vida.
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Actividad de autoevaluación: (entregar en forma
impresa o directamente mandar al email del blog)
a) Que
es lo más importante durante el diagnóstico y tratamiento de estas patologías?
b) Que
identifican cuando se habla de Haploinsuficiencia y su posible implicancia en el
Síndrome de Turner?
c) Se
debe echar la culpa de toda malformación a los mecanismos genéticos implicados
en su regulación en general?
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Dirección y horario del foro.
Foro: Martes y
Viernes a hrs. 19:30 – 21:00
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Consultas de Referencia:
Aracena A. Mariana. Cardiopatías congénitas y
síndromes malformativos-genéticos. Rev. chil. pediatr. [revista en la
Internet]. 2003 Jul [citado 2013 Jul 10] ; 74(4):
426-431. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062003000400014&lng=es
http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062003000400014
Online
Mendelian Inheritance of Man: http://www.ncbi.nlm.hih.gov/Omim/
Ver la presentación en Power Point del Dr. Joan
Marcelo Jover Rojas: Cromosomopatias
